講師派遣申込

全国の教育機関より多くの講師派遣申込が予想されます。日程につきましてはご希望に添えない場合がございますので、予めご了承ください。また、なるべく第三希望までご提示くださいますようお願いいたします。
なお、日程・講師確定後は日程変更できない場合がございます。

講師派遣申込フォーム *は必須項目です。数字は半角で入力して下さい。

希望内容 ※講義予定時間は約50分です。

現在は、1/1~3/31の期間を受付けております。

※12/31までの期間の申込は、受付を締め切らせていただきました。
※平成30年度4/1~8/31の期間の申込は、4/1から受付予定となります。
※どの期間も定数となり次第受付を締め切らせていただきます。

【第一希望日時】* 日 (曜日) ~ 曜日は漢字一文字。
【第二希望日時】 日 (曜日) ~ 曜日は漢字一文字。
【第三希望日時】 日 (曜日) ~ 曜日は漢字一文字。
【参加学年】* 年生
【参加生徒数】*
【参加教員数】*
【その他参加者数】
【講義実施場所】*
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実施先 ※教材パッケージの送付先は講義実施先の教育機関とさせていただいております。

【学校名/団体名】*
【郵便番号】*  『-(ハイフン)』を入れてください
【都道府県】*
【住所】*
【担当者名】*
【電話番号】*  『-(ハイフン)』を入れてください
【FAX番号】*  『-(ハイフン)』を入れてください
  • 送付物一覧 ※以下の教材パッケージ及びアンケートを事務局から発送します。
    • 教材パッケージ
      • DVD教材(収録時間10~15分)※小学生向け/中学生向け/高校生以上向けがあります。 ※要返却
      • 指導用パワーポイントデータ ※小学生向け/中学生向け/高校生以上向けがあります。
        ※ダウンロード案内をお送りします。
      • リーフレット
    • マークシート
    • 主催者、教員用アンケート
  • アンケートご協力のお願い

    よりよい事業の実現と調査のため、アンケートの実施をお願いします。(必須)
    ※講義時間内に実施する予定です。

申込者 ※実施先と違う場合は全て入力してください。実施先と同じ場合はメールアドレスのみ入力してください。

※入力いただいたメールアドレスに申込後メールをお送りいたします。申込内容をご確認ください。
【メールアドレス】*
【確認用メールアドレス】* ★確認のためもう一度ご入力ください。
【氏名】*
【職種】*
 ()
※勤務先の情報をご入力ください。
【名称】*
【郵便番号】*  『-(ハイフン)』を入れてください
【都道府県】*
【住所】*
【電話番号】*  『-(ハイフン)』を入れてください
【FAX番号】*  『-(ハイフン)』を入れてください
【その他何かございましたらご記入ください】

訪問先でご用意して頂きたい機材等

  • DVDプレイヤー 1台
  • パソコン 1台(パワーポイントが使用できるもの)
  • プロジェクター 1台
  • マイク 1本
  • リーフレット及びアンケートの事前配布  ※講義の際、アンケート回答用に筆記用具も併せてお持ちください。
  • 会場設営

※DVD教材は実際に使用するDVDプレイヤーでプロジェクターを通して映像が流れるか、事前にご確認ください。
※パワーポイントデータは、Webにて事前にダウンロードください。(詳細は別途お知らせいたします。)
 また、実際に使用するパソコンで使用可能か、事前にご確認ください。

講義終了後

「ご記入していただいたアンケート」と「DVD教材」をご返送ください。返送費はご負担願います。何卒、ご了承ください。
※ご返送につきましては講義実施後1週間以内に、下記返送先までお送りください。

返送先:〒164-0011
     東京都中野区中央2-9-1 サンロータスビル 3F
     薬物乱用防止啓発事業事務局 宛
     電話:03-5330-3043

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